Dipnot

(Hekimler için pratik bir risk azaltma rehberi)

Giriş

Tıbbi uygulama hatası (malpraktis), basit bir bireysel kusur tartışmasının ötesinde; aydınlatılmış onam, özen yükümlülüğü, kayıt–belgeleme, organizasyon ve iletişim gibi çok boyutlu alanlarda yapılabilecek eksiklerin birleşiminden doğar. Türk hukukunda hekimin (ve kurumun) sorumluluğu; somut olaydaki tıbbi standartların ihlali, aydınlatma sürecinin yönetimi ve illiyet bağının varlığı üzerinden değerlendirilir. TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları malpraktisi “bilgisizlik, deneyimsizlik veya ilgisizlik” sonucu zarara yol açan uygulamalar olarak tarif eder; mevzuat ve içtihatlar da bu çerçeveyi destekler.

Bu yazıda, davaya konu vakalarda en sık karşılaştığımız 5 kritik hatayı; hukuki dayanakları, Yargıtay/AYM/Danıştay perspektifi ve klinikte uygulanabilir kontrol listeleri ile ele alıyoruz.

1) Aydınlatılmış Onamı “form imzasına indirgemek”

Sorun: Birçok dosyada aydınlatılmış onam yeterli içerikte değil, kişiye özgü değil ya da hiç yok. Oysa mevzuat ve içtihatlar, onamı süreç olarak görür: hastanın durumunun, önerilen girişimin, risk ve komplikasyonların, alternatiflerin ve tedaviyi reddetmenin sonuçlarının anlaşılır dille aktarılması gerekir.

İçtihattan örnekler:

• Yargıtay 13. HD 2016/23372 E., 2019/12469 K.: Enjeksiyon gibi “basit” görülen işlemlerde dahi aydınlatılmış onam aranması gerektiğini vurgular. Sadece form varlığı değil, muhtevâsı ve süreç önemlidir.
• Yargıtay 13. HD 2017/8515 E., 2020/5427 K.: Oluşan zararın “komplikasyon” olması bile aydınlatma yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz; komplikasyonlar hakkında bilgilendirme onamın parçasıdır.
• AYM, Halime Sare Aysal, B. No: 2013/1789 (11.11.2015): Rızanın konu ve kapsamının belirli olması gerektiğini, aksi halde kişinin vücut bütünlüğüne yönelik müdahalelerin meşruiyetinin zayıflayacağını ortaya koyar.

Klinik kontrol listesi (Onam):

• İşlemi kendi cümlelerinle anlat; tıbbi jargonu sadeleştir.
• Risk/komplikasyonları (sık + ciddi) ve alternatifleri söyle.
• Soruları yanıtla; düşünme süresi tanı.
• Görüşmeyi dosyaya kısaca yaz; formu imzalat ve ekle.
• Acilde bilinci kapalı/hayati tehlike varsa, onam istisnalarını tıbbi kayıtla gerekçelendir.

Sık hata: “Formu imzalattık, tamamdır.” → Yanlış. Yargıtay, süreç ve içeriğe bakıyor; salt imza yeterli kabul edilmiyor.

2) Kayıt ve belgelemenin zayıf/eksik olması

Sorun: “Hukuk yazılı olanı görür.” En başarılı klinik uygulama bile kayda girmediyse yapılmamış sayılabilir. Eksik anamnez, konsültasyon çağrılarının yazılmaması, tedavi değişikliklerinin ve bilgilendirmenin kayda geçirilmemesi dosyayı zayıflatır. Klinik izlemler mutlaka günlük olarak yazılmalı, gün içerisinde gelişen önemli olaylar mutlaka ekstradan kayıt altına alınmalıdır.

Dayanak ve rehberler: Hasta Hakları Yönetmeliği ve etik/metodolojik kaynaklar tıbbi kayıtların tutulmasını zorunlu ve esastan kabul eder. Kayıtlar hem tedavi sürekliliği hem de adli/etik sorumluluk açısından delil niteliğindedir.

İçtihat yansıması: Yargı uygulamasında eksik kayıt, hekimin ispat yükünü ağırlaştırır; düzenli ve nitelikli kayıtlar ise savunmayı güçlendirir.

Klinik kontrol listesi (Kayıt):

• Anamnez, muayene bulguları, endikasyon, alternatifler ve aydınlatma özeti dosyada yer almalı.
• Konsültasyon/üst görüşmeler saat–tarih ile yazılmalı.
• Reddetme/onam almama durumları imzalı tutanak ile kayıtlanmalı.
• Telefonla verilen kritik talimatlar yazılı hale getirilmeli.
• Enfeksiyon, ilaç reaksiyonu, cihaz arızası gibi olaylar için olay bildirimi yapılmalı.

3) Klinik standarda/rehbere uygunlukta sapmalar

Sorun: Tanı–tedavi sürecinde kılavuz ve standartlardan açıklamasız sapmalar illiyet bağı bulunduğunda aleyhe yorumlanır. Yargı; “makul, dikkatli ve bilgili hekimin” aynı koşullarda nasıl davranacağını referans alır.

Klinik örnekler:

• Endikasyonu zayıf girişimler, gereksiz invazivlik.
• Gerekli konsültasyonun gecikmesi/hiç istenmemesi.
• Antibiyotik profilaksisi, tromboz profilaksisi, güvenli cerrahi kontrol listesinin atlanması.
• Yataklı serviste erken uyarı skorlarının (deterioration) izlenmemesi.

Not (başarı garantisi): Hekimin sonucu garanti etme yükümlülüğü yoktur; yükümlülük özen ve standartlara uygunluk üzerinedir. Hekim standartlara uygun olarak davranmalıdır.

Pratik öneri: Kılavuzdan sapıyorsan nedenini dosyaya yaz (kontrendikasyon, hasta tercihi, kaynak kısıtı vb.). Bu, sonradan “özenli karar” göstergesidir.

4) Organizasyon kusuru ve ekip/kurumsal sorumluluğu gözardı etmek

Sorun: Malpraktis yalnızca hekimin kişisel hatası değildir; organizasyon (hastane içi işleyiş, personel/nitelik/nicelik, hijyen, cihaz–donanım, çağrı sistemleri) kusuru da sorumluluk doğurur. Özel/üniversite hastanelerinde işletenin özel hukuk sorumluluğu; kamu hastanelerinde ise hizmet kusuru (idari yargı) gündeme gelir. Bu konu yargıda “idarenin organizasyonel kusuru” olarak sıkça vurgulanmaktadır.

Yüksek yargı perspektifi:

• Danıştay (15. Daire) ve akademik kaynaklar; malpraktisi uygulama kusuru, aydınlatma kusuru, organizasyon kusuru üçlüsüyle sınıflandırır. Hijyen ve enfeksiyon kontrolü başta olmak üzere organizasyonel eksiklikler hizmet kusuru sayılabilir.
• Yargıtay içtihatlarında da hastane/işleten, uygun organizasyonu sağlamakla yükümlüdür (ekipman, personel, kayıt–arşiv, süreç yönetimi).

Klinik kontrol listesi (Organizasyon):

• Vardiya/çağrı zinciri, konsültasyon erişilebilirliği net mi?
• Ameliyathane–sterilizasyon, ilaç/kan ürünleri, acil ekipman kayıtları güncel mi?
• Yoğun bakım ve acilde personel/teçhizat yeterliliği belgeleniyor mu?
• Enfeksiyon kontrol komitesi kararları ve uyum kanıtları (el hijyeni oranları, sürveyans) dosyalanıyor mu?

5) İletişim ve beklenti yönetimini ihmal etmek

Sorun: Tıbbi standarda uygun hareket edilse bile iletişim kazaları çoğu davanın fitilini ateşler. Kötü haber verme, sonuç/komplikasyon bilgisinin belirsizliği, empatik ve şeffaf olmayan dil, sürecin düşmanca algılanmasına yol açar.

Ne diyor içtihatlar? Aydınlatma yalnızca “risk listesi” değildir; hastanın anlayacağı biçimde yapılmalı; baskı/tehdit içermemeli; rıza özgür irade ile verilmelidir.

Klinik kontrol listesi (İletişim):

• Önemli görüşmeleri yüz yüze, sakin ortamda yap; kısa bir özet not ekle.
• Komplikasyon geliştiğinde erken ve dürüst bilgilendir; “ne yaptık/ne yapıyoruz”u anlat.
• Tartışmalı durumlarda üçüncü göz (kıdemli/başhekimlik) ortak görüşme planla.
• Öfke/gerilim anlarında kayıt dışı polemikten kaçın; tutarlı tek bilgi kanalı oluştur.

Komplikasyon–malpraktis ayrımı: Kritik çizgi

Yargıtay ve akademik kaynaklar; komplikasyonun hekimin sorumluluğunu otomatik kaldırmadığını vurgular. İyi uygulama ve aydınlatma süresiçindeki özen, sorumluluğun belirlenmesinde ayırt edicidir.
Öte yandan “her komplikasyon malpraktis değildir”; standarda uygun, öngörülebilir bir komplikasyon doğru yönetilip belgelendiyse sorumluluk doğmayabilir. Bilgili ve özenli bir hekim komplikasyon geliştiğinde bunu güncel kılavuzlara uygun olarak tedavi etmelidir, komplikasyon geliştiğinde yapılan eksik işlemler durumu komplikasyon olmaktan çıkarıp malpraktis kavramı içerisine sokmaktadır.

Pratik: Komplikasyon geliştiğinde

1. Hızlı stabilizasyon + kıdemli/ilgili branş konsültasyonu,
2. Hasta/ailesiyle açık görüşme (risk, gidilen yol),
3. Olay kaydı + morbidite–mortalite toplantısı (kurumsal öğrenme).

Acil durumlar, onam ve ceza sorumluluğu

Acil/yaşamsal tehlike koşullarında, onam aranmayabilir; ancak müdahalenin tıbbi gereklilik ve ölçülülük ilkeleri içinde kaldığı belgelenmelidir. Bu istisna, kusurlu müdahaleyi meşrulaştırmaz; kusur varsa sorumluluk doğabilir. Bu nedenle acil durumlarda bilimsel standartlardan sapmadan, doğru ve zamanında müdahale yapmak hekimin görevidir.

Zaman aşımı (uygulamada sık karıştırılan konu)

Sözleşmesel sorumlulukta genel olarak 5 yıl, haksız fiilde 1 yıl (öğrenmeden) / 10 yıl (her hâlükârda) sınırları; ceza hukuku bağlantısı varsa ceza zamanaşımı gündeme gelir. İdari yargıda ise başvuru–dava süreleri ayrı düzenlenir.

Davalarda “kanıt değeri yüksek 7 belge” (savunmayı güçlendirir)

1. Ayrıntılı klinik dosya (anamnez, muayene, endikasyon, karar akışı)
2. Aydınlatma özeti + onam formu (kişiselleştirilmiş metin)
3. Konsültasyon istem–cevapları (saat–tarih)
4. Hemşire gözlem/takip formları (NEWS/EWS, ağrı skorları vb.)
5. Operasyon notu + kullanılan cihaz/implant kayıtları
6. Enfeksiyon kontrol ve sterilizasyon kayıtları
7. Olay bildirimi ve morbidite–mortalite toplantı notları

Saha için kısa “Önleme Planı”

• Eğitim: Yeni başlayan hekim/hemşireler için onboarding + yılda iki kez “sağlık hukuku–kayıt–onam” eğitimi.
• Standartlaştırma: Bölüme özel onam şablonları (kişiselleştirilebilir alanlar), kontrol listeleri.
• Denetim: Aylık dosya örneklemesi; eksik alanları geri bildirimle düzeltme.
• İletişim: Zor görüşmeler için senaryo kartları (kötü haber, komplikasyon bilgilendirmesi).
• Kurumsal: Enfeksiyon ve risk yönetim komitelerinin karar–uyum izleme raporları.

Örnek yüksek yargı kararları (kısa özetler)

1) Yargıtay 13. HD, 2016/23372 E., 2019/12469 K.

Önemi: Enjeksiyon dâhil basit işlemlerde bile aydınlatılmış onam arandı; onamın kişiye özgü ve anlaşılır olması gerektiği vurgulandı.

2) Yargıtay 13. HD, 2017/8515 E., 2020/5427 K.

Önemi: Zarar komplikasyon olsa dahi, komplikasyonların onam kapsamında anlatılması beklenir; anlatılmaması sorumluluk doğurabilir.

3) Yargıtay 13. HD, 2016/25663 E., 2018/7615 K.

Önemi: Aydınlatma yükümlülüğünün yerine getirilmemesi manevi tazminat sonucuna yol açmıştır; salt tedavi değil, bilgilendirme de sorumluluk alanıdır.

4) AYM, Halime Sare Aysal (2015)

Önemi: Müdahalenin konu ve kapsamını belirleyen, özgür iradeye dayalı rızanın anayasal temelleri vurgulanmıştır; onamsız/eksik onamlı müdahalenin kişilik haklarını ihlâl riski.

5) Danıştay 15. Daire – Hizmet/organizasyon kusuru yaklaşımı

Önemi: Malpraktis; uygulama, aydınlatma, organizasyon kusurlarından doğabilir. Hastane enfeksiyonları ve kurumsal eksiklikler hizmet kusuru kapsamında değerlendirilebilir.

Sonuç

Malpraktis davalarında kaybedilen zeminin büyük kısmı formel eksikler (onam–kayıt) ve organizasyonel açıklıkların yarattığı boşluklardan gelir. Tıbbi standarda uygun, kişiselleştirilmiş aydınlatma, disiplinli kayıt ve proaktif iletişim; hem hastanın yararınadır hem de hekimi/kurumu güçlü kılar.
Unutmayalım: Beş dakikalık iyi bir bilgilendirme ve iki dakikalık güçlü bir kayıt, yıllar sürecek davaları önleyebilir.

Not

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; hukuki danışmanlık yerine geçmez.

Kaynakça / Daha fazla okuma

1. TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları (aydınlatma–onam ilkeleri). Türk Tabipleri Birliği
2. TTB Aydınlatılmış Onam Kılavuzu (bilgi kapsamı ve içerik). Türk Tabipleri Birliği
3. Hasta Hakları Yönetmeliği (RG 01.08.1998 ve değişiklikler)
4. Yargıtay 13. HD 2016/23372; 2019/12469 (enjeksiyonda dahi onam)
5. Yargıtay 13. HD 2017/8515; 2020/5427 (komplikasyon–aydınlatma)
6. Yargıtay 13. HD 2016/25663; 2018/7615 (aydınlatma–manevi tazminat).
7. AYM – Halime Sare Aysal (2015) (rızanın sınırları).
8. Danıştay 15. Daire – Malpraktis kusur türleri/organizasyon kusuru. T.C. Danıştay Başkanlığı
9. Komplikasyon–malpraktis ayrımı (akademik derleme). DergiPark